Çağımızın en sık rastlanan hastalıklarından birisi olan kanser sık sık araştırılıyor? Peki kanser nedir? Kanser belirtileri nelerdir? Kanser nasıl, neden oluşur? Kanserin nedenleri nelerdir? Kanser türleri nelerdir? Kanser tedavi yöntemleri nelerdir? Tüm detaylar haberimizde

KANSERİN BELİRTİLERİ NELERDİR?

Kanserden kaynaklanan belirti ve semptomlar, vücudun hangi bölümünün etkilendiğine bağlı olarak değişiklik göstermektedir.

Kanser belirtisi olabilecek ancak yalnızca kansere özgü olmayan bazı genel belirtiler ve semptomlar şunlardır;

    Yorgunluk
    Cildin altında hissedilebilen şişlik veya kalınlaşma
    İstemeden hızlı kilo alma veya kaybetme
    Cildin sararması, koyulaşması ya da kızarması, iyileşmeyen yaralar ya da var olan benlerdeki değişiklikler gibi cilt değişiklikleri
    Bağırsak veya mesane alışkanlıklarındaki değişiklikler
    Kalıcı öksürük veya nefes darlığı
    Yutma güçlüğü
    Ses kısıklığı
    Yedikten sonra kalıcı hazımsızlık veya rahatsızlık
    Kalıcı, açıklanamayan kas veya eklem ağrısı
    Kalıcı, açıklanamayan ateş veya gece terlemeleri
    Açıklanamayan kanama veya morarma

Aniden başlayan iştahsızlık ve nedensiz kilo kaybı

Aniden başlayan iştahsızlık veya özellikle son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10’undan fazlasının nedensiz olarak kaybedilmesi, kanserin en yaygın belirtilerinden biridir. Ani kilo kaybı özellikle; pankreas, mide, gırtlak, akciğer veya ilerlemiş diğer tüm kanserlerde görülebilir. İştahsızlık ve kilo kaybı, guatr ve diyabet gibi hastalıkların da belirtisi olabilir.

İnatçı yüksek ateş

Herhangi bir soğuk alınlığı ya da gribal enfeksiyon gibi durumlar dışında bir anda ortaya çıkan ve tüm müdahalelere rağmen geçmeyen inatçı ateş, lösemi, hodgkin ve hodgkin olmayan lenfomanın önemli belirtileri arasında sayılabilir.

Artan yorgunluk

Öncesine göre giderek artan dinlenme ihtiyacı ve hareket halindeyken çabuk yorulma, zorlanma gibi durumlar özellikle kansızlığa neden olan lösemi başta olmak üzere bazı kanser türlerinin belirtisi olabilir. Yorgunluk; uyku düzensizliği, kalp sorunları, diyabet, fibromyalji ve iltihaplı eklem hastalıkları nedeniyle de oluşabilir.

Vücutta kanama

Herhangi bir darbe veya kaza olmaksızın vücutta oluşan morluklar, küçük kırmızılıklar şeklinde olan cilt ve ağız içi kanamalar löseminin önemli belirtileri arasındadır.  

Ciltte iyileşmeyen yaralar ve deride değişiklikler

Deride değişik renkteki asimetrik lekeler oluşması veya vücutta var olan benlerin büyümesi, renk değiştirmesi cilt kanserinin en tehlikeli türü olan melanomanın belirtisi olabilir. Yara iyileşmesinin geç olması diyabet göstergelerinden biridir.

Yutkunma problemi ve kronik ses kısıklığı

Yutkunmada zorluk ve seste uzun süreli kısıklık, özellikle yemek borusu ile gırtlak kanserlerinin belirtisi olabileceği unutulmamalıdır.

İdrarda veya dışkıda kan görülmesi

İdrarda kan görülmesi hastalar tarafından idrar yolu enfeksiyonu ya da böbrek taşı hastalığının belirtisi olarak düşünülebilir. Ancak bu belirti böbrek veya idrar kesesi tümörünün habercisi de olabilir. Hemoroid belirtileri ile karıştırılabilen dışkıda kan görülmesi de kolon kanserinin belirtisi olabilir.

Nedeni bilinmeyen ağrılar

Vücutta başlayan nedensiz ve geçmeyen ağrılar tümör habercisi olabilir. Ağrıların şiddeti, tümörün oluştuğu yere göre değişebilir.

Vücutta oluşan şişlikler

Vücudun çeşitli yerlerinde oluşan şişlikler birçok kanser türünün belirtisi olabilir. Ayrıca fark edilen şişlikler kanserin ilk evresinin habercisi olabileceği gibi son evre göstergesi de olabileceği unutulmamalıdır.

Huzursuz eden şikayetler

Israrla devam eden, kişiyi huzursuz eden ve nedeni açıklanamayan şikayetlerin mutlaka kanser ile ilişkisi araştırılmalı, vakit kaybetmeden doktora başvurmalı ve gerekirse ileri tetkikler yapılmalıdır.

KANSER NEDİR?

Kanser,  ilişkili hastalıkların bütününe verilen addır. Tüm kanser türlerinde, vücut hücrelerinden bazıları durmadan bölünmeye başlarlar ve çevre dokulara yayılırlar. Kanser, trilyonlarca hücreden meydana gelen insan vücudunun neredeyse herhangi bir yerinde başlayabilir. Normalde, insan hücreleri, vücut ihtiyaç duyduğu anda, yeni hücreler oluşturmak üzere büyüyüp çoğalırlar. Hücreler, yaşlandıklarında veya hasar gördüklerinde, ölürler ve ölen hücrelerin yerini yeni hücreler alır.

KANSER NASIL OLUŞUR?

Bütün kanser tipleri vücudun temel yaşam ünitesi olan hücrelerimizden gelişirler. Kanseri anlamak için normal hücrelerin nasıl kansere dönüştüğünü bilmek faydalı olacaktır.

Vücudumuzdaki sağlıklı hücreler bölünebilme yeteneğine sahiptirler. Ancak, kas ve sinir hücrelerinde bu özellik bulunmaz. Ölen hücrelerin yenilenmesi ve yaralanan dokuların onarılması amacıyla bu yeteneklerini  kullanırlar. Yaşamın ilk yıllarında hücreler daha hızlı bölünürken, erişkin yaşlarda bu hız yavaşlar. Fakat hücrelerin bu yetenekleri sınırlıdır, sonsuz bölünemezler. Her hücrenin hayatı boyunca belli bir bölünebilme sayısı vardır. Sağlıklı bir ne kadar bölüneceğini bilir ve gerektiğinde ölmesini de bilir. Buna apoptosis yani hücrenin programlı ölümü denir. Normalde vücudun sağlıklı ve düzgün çalışması için hücrelerin büyümesi, bölünmesi ve daha çok hücre üretmesine gereksinim vardır. Bazen buna rağmen süreç doğru yoldan sapar, yeni hücrelere gerek olmadan hücreler bölünmeye devam eder. Bilincini kaybetmiş kanser hücreleri, kontrolsüz bölünmeye başlar ve çoğalırlar. Fazla hücrelerin kütleleri bir büyüklük veya tümör oluştururlar.

Hücrelerin merkezinde çekirdek içinde hücrenin ve organizmanın genetik bilgisinin saklandığı elektron mikroskopu ile de görüntülenebilen DNA olarak adlandırılan mikroskopik iplikçikler mevcuttur. DNA hücrenin normal fonksiyonlarını görmesi için gereklidir. Kanserli hücreler bu DNA iplikçiğindeki hasardan dolayı oluşur. Hücrenin normal yaşam siklusunda DNA hasarı olsa da hücre ya bunu onarır ya da ölür. Kanserli hücrelerde hasarlanmış DNA onarılamaz ve kontrolsüz çoğalma başlar. DNA çevresel etkenler (kimyasallar, virüsler, tütün ürünleri veya aşırı güneş ışını vs gibi) nedeniyle hasar görebilir.

Kanser hücreleri birikerek tümörleri oluştururlar. Tümörler iyi huylu veya kötü huylu olabilirler. İyi huylu tümörler kanser değildir. Bunlar sıklıkla alınırlar ve çoğu zaman tekrarlamazlar. İyi huylu tümörlerdeki hücreler vücudun diğer taraflarına yayılmazlar. En önemlisi iyi huylu tümörler nadiren hayatı tehdit ederler. Kötü huylu tümörler kanserdir. Kötü huylu tümörlerdeki hücreler anormaldirler ve kontrolsüz ve düzensiz bölünürler. Bu tümörler normal dokuları sıkıştırabilirler, içine sızabilirler ya da tahrip edebilirler. Eğer kanser hücreleri oluştukları tümörden ayrılırsa, kan ya da lenf dolaşımı aracılığı ile vücudun diğer bölgelerine gidebilirler. Gittikleri yerlerde tümör kolonileri oluşturur ve büyümeye devam ederler. Kanserin bu şekilde vücudun diğer bölgelerine yayılması olayına metastaz adı verilir.

KANSERİN NEDENLERİ NELERDİR?

Kanserin sebebi kesin olarak bilinmemektedir. Kanser hastalığı için iki grup risk faktörü vardır. Bunlar değiştirilebilir faktörler ve değiştirilemeyen faktörlerdir. Değiştirilemeyen faktörler yaş, cinsiyet ve aile öyküsüdür. Değiştirilebilir faktörler ise çevresel etkenlerdir. Bunlar:  

    Sigara ve alkol kullanımı,
    Radyasyona maruz kalma,
    Bazı virüsler,
    Kötü beslenme alışkanlığı,
    Gıdalardaki katkı maddeleri,
    Uzun süre güneş ışığına maruz kalma,
    Aşırı dozda röntgen ışınına maruz kalma,
    Bazı kimyasal maddeler (katran, benzin, boya maddeleri, asbest v.b.),
    Hava kirliliği,

Bu risk faktörlerinden biri veya daha fazlasına maruz kalmak bu kişide kesin kanser gelişeceğini göstermez, ama kansere yakalanma ihtimalini arttırır. Bazı insanlar birçok risk faktörü bulundurmasına rağmen yaşamı boyunca hiç kansere yakalanmazken, kanser tanısı konulan bazı hastalarda ise hiçbir risk faktörüne rastlanmayabilir.

Kanser gelişimi oldukça kompleks bir dizi mekanizma sonrasında ortaya çıkmaktadır. Günümüzde kanserin genetik bir hastalık olduğu kabul edilmektedir. Bunun anlamı normal bir hücrenin genetik yapısında değişiklikler ortaya çıkmadan kanserin gelişmesinin mümkün olmadığıdır. Kanserin gelişmesi birbirini takip eden kanserojen etkilerin sonucunda olmaktadır. Kanser gelişiminde gözlenen bozuklukların her biri değişik savunma mekanizmaları ile düzeltilmektedir, ayrıca bağışıklık sistemimiz de bu tür bozuklukların tanınması ve yok edilmesi işlevinde etkin rol oynamaktadır. Ancak yine de bunlara rağmen kanser gelişebilmektedir. Bunun başlıca nedenleri arasında savunma mekanizmalarının işlemez hale gelmesi ve bağışıklık sisteminde meydana gelen yetersizliklerdir. Sonuçta kanser niteliği kazanmış olan hücreler aşırı miktarlarda çoğalma imkanı bulmakta ve kanser olarak bildiğimiz hastalık tablolarının çıkmasına neden olmaktadır.

Bilimsel çalışmalar aşağıdaki gibi faktörlerin kişide kanser oluşma riskini arttırdığını göstermektedir.

    Dış Etkenler ( %85 ) : Sigara, alkol, kimyasal maddeler, radyasyon, bazı enfeksiyonlar, sağlıksız beslenme, hava kirliliği, hareket azlığı ve fazla kilolu olmak
    İç Etkenler ( %15 ) : Kalıtsal nedenler, değişimler, bağışıklık yetersizlikleri, hormonal ve metabolik bozukluklar.

Bu faktörler birlikte veya ardışık olarak etki ederek kanser oluşumunu başlatabilirler.

KANSER TÜRLERİ NELERDİR?

Yüzden fazla türde kanser çeşidi bulunmaktadır. Kanser türleri isimlerini genelde kanserlerin oluştuğu organ veya dokudan alırlar. Örneğin, akciğer kanseri akciğer hücrelerinde başlar ve beyin kanseri beyin hücrelerinden köken alır. Kanserler, epitel hücresi veya skuamöz hücre gibi, kanseri ortaya çıkaran hücre türüne göre de adlandırılabilirler.

Aşağıda belirli hücre türlerinde başlayan birkaç kanser kategorisi bulunmaktadır:

Karsinom

Karsinomlar kanserin en yaygın türüdür. Bunlar, vücudun iç ve dış yüzeylerini kaplayan epitel hücreleri tarafından oluşturulurlar. Mikroskop altında bakıldığında, çoğunlukla sütun şekline sahip birçok epitel hücresi türü bulunmaktadır.

Farklı epitel hücre türlerinde başlayan karsinomların özel isimleri vardır:

Adenokarsinom, sıvı veya mukus üreten epitel hücrelerinde oluşan kanserdir. Bu türdeki epitel hücrelerine sahip dokular bazen glandüler doku olarak adlandırılırlar. Meme, kalın bağırsak ve prostat kanserlerinin birçoğu adenokarsinomdur.

Bazal hücreli karsinom, insan cildinin dış katmanı olan epidermisin alt veya bazal (taban) tabakasından başlayan bir kanserdir.

Skuamöz hücreli karsinom, cildin dış yüzeyinin hemen altında bulunan epitel hücreleri olan skuamöz hücrelerde oluşan bir kanserdir. Skuamöz hücreler aynı zamanda mide, ince bağırsak, akciğerler, mesane ve böbrekleri içeren birçok diğer organı da döşeyen hücrelerdir. Skuamöz hücreler, mikroskop altında bakıldığında, balık pulları gibi yassı görünürler. Skuamöz hücreli karsinomlar bazen epidermoid karsinom olarak adlandırılır.

Transizyonel hücreli karsinom, transizyonel epitelyum veya ürotelyum olarak adlandırılan bir epitel dokusu türünde oluşan bir kanserdir. Büyüyüp küçülebilen epitelyum hücrelerinin çok sayıdaki katmanından oluşan bu doku, mesanenin, üreterlerin, böbreğin bir kısmının (renal pelvis) ve birkaç farklı organın örtüsünde veya kaplamasında bulunur. Mesanenin, üreterlerin ve böbreklerin bazı kanserleri transizyonel hücreli karsinomlardır.

Sarkom

Sarkomlar kas, yağ, kan damarları, lenf damarları ve fibröz doku (tendon ve bağlar gibi) da dâhil olmak üzere kemik ve yumuşak dokularda meydana gelen kanserlerdir.

Osteosarkom en yaygın kemik kanseri türüdür. En yaygın yumuşak doku sarkomları arasında leiomyosarkom, Kaposi sarkomu, habis tip fibröz histiyositom, liposarkom ve dermatofibrosarkom protuberans bulunmaktadır.

Lösemi

Kemik iliğinin kanı oluşturan dokusunda meydana gelen kanserler lösemi olarak adlandırılır. Bu kanserler katı tümörler oluşturmazlar. Bunun yerine, kan ve kemik iliğinde anormal derecede fazla sayıda beyaz kan hücreleri (lösemi hücreleri ve lösemik blast hücreleri) meydana gelerek normal kan hücrelerine yer bırakmazlar. Normal kan hücrelerinin sayısının düşmesi, vücudun normal dokulara oksijen taşımasını, kanamayı kontrol etmesini ve enfeksiyonlarla mücadele etmesini zorlaştırır.

Löseminin, hastalığın kötüleşme hızına (akut veya kronik) ve kanserin başladığı kan hücresinin türüne (lenfoblastik veya myeloid) göre sınıflandırılan 4 yaygın türü vardır.

Lenfoma

Lenfoma, lenfositlerde (T hücreleri veya B hücreleri) başlayan kanser türüdür. Bunlar, bağışıklık sisteminin bir parçası olan hastalıklarla mücadele eden beyaz kan hücreleridir. Lenfomada, lenf nodlarında, lenf damarlarında ve vücudun diğer organlarında anormal sayıda lenfosit meydana gelir.

Lenfomanın iki ana türü bulunmaktadır:

Hodgkin lymphoma – bu hastalığa sahip kişiler, Reed-Sternberg hücreleri şeklinde adlandırılan anormal lenfositlere sahiptir. Bu hücreler genelde B hücrelerinden oluşurlar.

Hodgkin olmayan lenfoma – lenfositlerde başlayan geniş bir kanser grubudur. Kanserler hızlı veya yavaş büyüyebilirler ve B hücrelerinden veya T hücrelerinden ileri gelebilirler.

Multipl Myelom

Multipl myelom, başka bir bağışıklık hücresi olan plazma hücrelerinde başlayan bir kanser türüdür. Myelom hücreleri olarak adlandırılan anormal plazma hücreleri kemik iliğinde oluşurlar ve tüm vücuttaki kemiklerde tümör oluştururlar. Multipl myelom, plazma hücreli myelom ve Kahler hastalığı olarak da adlandırılır.

Melanom

Melanom, melanini (cildimize rengini veren pigmenti) üreten özelleşmiş hücreler olan melanositlere dönüşen hücrelerde başlayan kanserdir. Çoğu melanom ciltte başlar, ancak melanomlar göz gibi diğer pigmentli dokularda da meydana gelebilirler.

Beyin ve Omurilik Tümörleri

Beyin ve omurilik tümörlerinin farklı türleri bulunmaktadır. Bu tümörler, oluştukları hücrenin türüne ve tümörün merkezi sinir sistemi içerisinde ilk kez meydana geldiği yere göre adlandırılırlar. Örneğin, bir astrositik tümör, sinir hücrelerinin sağlıklı kalmasına yardımcı olan yıldız şeklinde beyin hücreleri olan astrositlerde başlar. Beyin tümörleri iyi huylu (kanser değildir) veya kötü huylu (kanser) olabilmektedir.

Diğer Tümör Türleri

Germ Hücreli Tümörler

Germ hücreli tümörler, sperm veya yumurtaya özelleşen hücrelerde başlayan bir tümör türüdür. Bu tümörler, vücudun hemen her yerinde meydana gelebilirler ve ya iyi huylu ya da kötü huyludurlar.

Nöroendokrin Tümörler

Nöroendokrin tümörleri, sinir sisteminden gelen bir sinyale cevaben kan içerisine hormon salan hücreler meydana getirirler. Normalden yüksek miktarda hormon üretebilen bu tümörler birçok farklı belirtiye yol açabilmektedir. Nöroendokrin tümörler iyi huylu veya kötü huylu olabilirler.

Karsinoid Tümörler

Karsinoid tümörler, nöroendokrin tümörün bir türüdür. Yavaş büyüyen tümörler olup genelde gastrointestinal sistemde (en sık rektumda ve ince bağırsakta) bulunurlar. Karsinoid tümörler karaciğere veya vücudun diğer bölgelerine yayılabilirler ve serotonin veya prostaglandin benzeri maddeleri salgılayarak karsinoid sendroma neden olabilirler.

KANSER NE ZAMAN YAYILIR?

Vücutta ilk başladığı yerden başka bir yere yayılmış kansere metastatik kanser adı verilir. Bir kanserin vücudun diğer bölgelerine yayılması süreci metastaz olarak adlandırılır.

Metastatik kanser, orijinal veya primer kanserle aynı ada ve aynı türde kanser hücrelerine sahiptir. Örneğin, akciğere  yayılıp akciğerde bir metastatik tümör oluşturan bir meme kanseri akciğer kanseri olmayıp metastatik meme kanseridir.

Metastatik kanser hücreleri mikroskop altında genellikle orijinal kanserin hücreleriyle aynı görünürler. Ayrıca, metastatik kanser hücreleri ile orijinal kanserin hücreleri çoğunlukla, özel kromozom değişikliklerin bulunması gibi, bazı ortak moleküler özelliklere sahiptirler.

Tedavi, metastatik kanserli bazı kişilerin yaşam sürelerinin uzatılmasına yardımcı olabilir. Buna rağmen, metastatik kanserde tedavinin birincil hedefi genelde kanserin büyümesinin kontrol altına alınması ve neden olduğu belirtilerin hafifletilmesidir. Metastatik tümörler vücudun çalışma şeklinde ciddi hasara neden olabilirler ve kanser nedeniyle ölen çoğu kimse metastatik hastalık nedeniyle ölmektedir.

KANSERİN EVRELERİ NELERDİR?

Bir çok bilimsel çalışmaların sonuçları  ışığında, kanser hastalarının tedavi alıp almayacaklarının belirlenmesi, tedavi alacaklar ise en etkin tedavi şekillerinin tespit edilmesi, kanser hastalarının olası beklenen yaşam süreleri hakkında bilgi edinilmesi, bilinmesi gereken  önemli durumlar olduğu için kanser hastalıklarında çeşitli  evrelemeler yapılmıştır.

Kanser hastalığında evreleme, solid organ kanserlerinde kısaca TNM  denen T=tümör çapı  büyüklüğü, N=komşu lenf nodu tutulumu, M= uzak metastaz,  gibi tümör özelliklerine göre evre 1-2-3- 4 şeklinde dört evre ve alt grupları olarak evreleme yapılır. Ayrıca jinekolojik kanserlerde bu evreleme yanında FİGO evreleme sistemi denen diğer bir evreleme sistemi de kullanılır.

Solid organ kanserlerinde evreleme yanında diğer önemli bir tümör derecelendirme biçimi de tümörün en iyiden en kötüye doğru farklılaşma derecesine ( diferansiasyonu)  göre  0-4 arasında greydleme yapılmasıdır. Bu tip değerlendirmedeki iyi dereceli (0-1 greydli ) tümör tipleri ve TNM evrelemesindeki evre 1-2 erken evre kanserli hastaların tedaviler ile şifa elde edilme oranlarıı çok daha yüksektir ve bu erken evre kanserli hastaların sağkalım süre ve oranları da çok yüksektir.

Erken evre kanserlerin büyük çoğunda yalnızca cerrahi veya bazen radyoterapi tedavileri yeterli olmaktadır. Evre 3-4 ve/veya greyd derecesi 2-4 arasında olan orta ve ileri evre kanserlerde çoğunlukla kemoterapiler tedavilere eklenmektedir. Bu orta –ileri evre kanserli hastaların tedavileri daha güç olmakta, yaşam süreleri ve oranları, erken evre kanserli hastalara göre  daha düşük  gözükmektedir.

Lenf bezi kanserlerinde Ann Arbor Evreleme sistemi ve kan kanserlerinde çoğunlukla kısaca WHO denen dünya sağlık örgütü evreleme sistemi kullanılır. Lenf bezi ve kan kanseri evreleme sistemindeki evrelere göre hastalık erken –orta –ileri evre şeklinde değerlendirilmekte olup bu doğrultuda tedavi planlaması  yapılmaktadır.

Ek olarak, beyin kanserlerinde birinci dereceden dördüncü dereceye kadar greydleme yapılmakta olup tümörün derecesine göre cerrahiye ek olarak radyoterapi ve kemoterapi tedavilerinin eklenmesi planlanır.

Sonuç olarak, kanser hastalığında tedavilerin planlanması, hastalığın getirdiği sağkalım sürelerinin tahmin edilmesi ve kanserin multidisipliner olarak ilgili tüm  hekimler tarafından en doğru  şekilde değerlendirilip en doğru kararların verilmesi için kanserde evreleme çok önemli bir işlemdir.

Kanser hastalarında, bir onkoloji uzmanın  kanser tanı anında yapması gereken en önemli işlem, evreleme  değerlendirmesi olmalıdır.

KANSER TEDAVİSİ NASILDIR?

En sık kullanılan kanser tedavileri ameliyat, kemoterapi ve radyasyon tedavisidir.

Kanseri vücuttan çıkarmak için cerrahi kullanılabilir. Doktor ayrıca kanserin etki ettiği vücut bölümünün tamamını veya bir kısmını çıkarabilir. Meme kanserinde, memenin bir kısmı (veya tamamı) çıkarılabilir. Prostat kanserinde, prostat bezi alınabilir. Cerrahi, her kanser türü için kullanılmaz. Örneğin, lösemi benzeri kan kanserlerinin en etkin tedavi yolu ilaçlardır.

Kemoterapi, kanser hücrelerini yok etmek veya çoğalmalarını yavaşlatmak için ilaç kullanılmasıdır. Bazı kemoterapiler damar yoluyla (iğne ile damar içine) verilirken diğerlerinde yutmanız için haplar verilir. Kemoterapi ilaçları vücudun neredeyse her tarafına ulaştığından yayılmış olan kanserler için uygundur.

Kanser hücrelerini yok etmek veya çoğalmalarını yavaşlatmak için radyasyon da kullanılır. Bu tedavi tek başına veya ameliyat ya da kemoterapi ile birlikte kullanılabilir. Radyasyon tedavisi röntgen çektirmek gibidir. Tedavi, bazen radyasyonu uygulamak için kansere bir “tohum” yerleştirilerek verilir.